Entrada del blog por Carlos Guzman
Es frecuente que después de un accidente nos preguntemos: ¿cómo es que esta persona realizó esta actividad de esa manera?
¿Como se le ocurrió? ¿Porque? ¡En que cabeza cabe!
Y con ello la primera directriz en nuestro análisis es la falla directa humana, ello derivado inclusive de nuestra cultura de encontrar culpables…
Pero si consideramos que el objetivo real y profundo es mejorar:
Seguridad
Calidad
• Prospera en todas las industrias
• Es un contribuyente importante a eventos y resultados no deseados.
• Es costoso, adverso a la seguridad y obstaculiza la productividad
• La mayor causa del error humano son las debilidades en la organización, no la falta de habilidad o conocimiento.
• Las tasas de error nunca se pueden reducir a cero
• Las consecuencias de los errores se pueden eliminar o mitigar
El único hecho seguro después de un accidente o un evento no deseado es que nuestras defensas fueron insuficientes, incumplidas o anuladas.
Así que nuestra tarea es identificar el porque de las fallas en nuestras defensas.
Cuando analizamos únicamente el error humano como causa entonces el ciclo se convierte en vicioso:
Error humano
El individuo es disciplinado
Error humano
Se reduce la confianzaMenor comunicación
Gestión menos conciente de los problemas
Persiste la debilidad de los errores latentes
Error humano
Mas defensas defectuosas y precursoras de errorPues el primer principio del comportamiento humano es:
Las personas harán aquello por lo que se les recompensa ... y
La gente no hará aquello por lo que es castigada…
Así que el nuevo enfoque es:
• El error humano no es una causa de fracaso. El error humano es el efecto o síntoma de problemas más profundos.
• El error humano no es aleatorio. Está conectado sistemáticamente a las características de las herramientas, las tareas y el entorno operativo de las personas.
• El error humano no es la conclusión de una investigación. Es el punto de partida.
De manera que si aprovechamos los cuasi accidentes entonces:
Tendremos:
Lecciones gratis
Información oportuna
Recordatorios poderosos
Recuerda que:Por lo que debemos de permitir la comunicación abierta de las incidencias de los errores, y centrémonos en el sistema: Vea el ejemplo de las tres carreteras y analice cual es mas propensa a errores …
Céntrese en identificar el sistema propenso a errores y en reducir de manera proactiva el riesgo haciéndonos más tolerantes a errores.
Y Recuerde:
• Incluso las mejores personas cometen errores
• Las situaciones con probabilidad de error son predecibles, manejables y evitables
• Los eventos se pueden evitar entendiendo las razones por las que ocurren los errores y creando sistemas robustos que minimicen el impacto del error humano.